В местную Администрацию внутригородского 
муниципального образования Санкт-Петербурга 
муниципальный округ Сампсониевское
От 	
	(Фамилия
	,
	Имя Отчество 
дата рождения 	,
зарегистрированн-ого(-ой) по адресу: 	

проживающ-его(-ей) по адресу: 	

документ, удостоверяющий личность:	
серия 	номер 	
выдан 	

дата выдачи 	
код подразделения 	
тел. 	

Заявление-гарантия
(от собственника жилого помещения, приобретаемого для н/л взамен отчуждаемого)

Я,	,
	(Фамилия Имя Отчество)
подтверждаю свое намерение на отчуждение (продажу/дарение) 
(всего/	доли) жилого  помещения,  в  котором вся / 	  долей
(	)‑комнатной (коммунальной/отдельной) квартиры, расположенной 
по адресу:		
	
общей площадью 	кв.м, жилой площадью 	кв.м, 
я являюсь (собственником  на  праве  общей долевой собственности/
частным собственником) на основании	
	(реквизиты 
	
	правоустанавливающего документа)

в собственность несовершеннолетн(   )	
	(зачеркнуть ненужную фразу) 	Имя Отчество, Дата рождения)

и (его/её/их) родителей	
	Фамилия Имя Отчество
	
Гарантирую после совершения сделки (сняться с регистрационного учета/ снять всех зарегистрированных в данном помещении с регистрационного учета)	

«______»_________________20______г. 		(	)
	(подпись) 	( расшифровка подписи)

	
К заявлению прилагаю:	
1)	
2)	
3)	
4)	
5)	
6)	
7)	

	

	

	

Уведомлен(-а) об ответственности за достоверность и полноту представленных, в соответствии с действующим законодательством, сведений и обязательстве извещать отдел опеки и попечительства Местной Администрации МО Сампсониевское обо всех изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-а).
Согласен(-а) на осуществление любых действий, в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, представленных в заявлении и приложенных документах, которые необходимы для предоставления государственной (муниципальной) услуги в соответствии с действующим законодательством, включая: их обработку сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. 
Срок действия данного согласия определяется со дня подачи и до его отзыва, на основании моего письменного заявления.

Мне даны устные разъяснения и не требуется письменный ответ.

«______»_________________20______г. 		(	)
	(подпись) 	( расшифровка подписи)