ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 
К Административному регламенту по предоставлению местной Администрацией МО Сампсониевское, осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга  по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, государственной услуги по назначению  помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, нуждающиеся в установлении патронажа

Заявление принято:
_________________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _________________

Специалист: _______________________ 

Главе местной администрации МО Сампсониевское 	
	
от Ф. ____________________________________________	
     И. ____________________________________________	
     О. ____________________________________________
Гражданство______________________________________
_________________________________________________
 документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________________
 	
Адрес места жительства (пребывания), индекс: ________	
_________________________________________________	
____________________ тел. ________________________
Адрес электронной почты__________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
совершеннолетнего дееспособного гражданина
о согласии на назначение  помощника

      Я,______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять  и защищать свои права и исполнять свои обязанности. В соответствии со статьей 41 Гражданского Кодекса Российской Федерации  прошу назначить мне помощника   _____________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:   ______________________________
                                                                                                (указывается состояние здоровья, иные 
_______________________________________________________________________________________________________
дополнительные сведения, которые гражданин готов сообщить о себе)
_______________________________________________________________________________________________________

      Статья 41 Гражданского Кодекса Российской Федерации  мне разъяснена.
          Я,_______________________________________________________________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата «______» ____________20__ г.	Подпись заявителя _____________________

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В ООиП ОМС _________________________________________________________

По электронной почте___________________________________________________

По почте ______________________________________________________________