В местную Администрацию МО Сампсониевское

от _______________________________________________________
			ФИО (при наличии)
________________________________________________
Гражданство_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_________________________
серия__________ №________________________________________
кем и когда выдан__________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Адрес места фактического проживания гражданина_____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
телефон___________________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина

Я, ________________________________________________________________________________________________,
                 				 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

	

Прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

	

Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе_________________________________ 

__________________________________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
с диагнозом совершеннолетнего недееспособного  гражданина ознакомлен.
 
Я, _________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю свое письменное согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передачу (распространение, предоставление, доступ) своих персональных данных (включая фамилию, имя, отчество; адрес места жительства (регистрации); номер домашнего и мобильного телефона; адрес электронной почты; номер паспорта или любого другого документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем документ органе; год, месяц, день рождения; пол.

 ______________20___ г.					                   	______________________
											      (подпись)