Директору
СПб ГБУ «ГЦСП «КОНТАКТ»
Канаяну В.А

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИАЦИИ №____

Прошу рассмотреть возможность проведения процедуры медиации с участием:

Участник 2: 
Фамилия_____________________
Имя_________________________
Отчество_____________________
Дата рождения _______________
Тел.: ________________________

Участник 1:
Фамилия_____________________
Имя_________________________
Отчество_____________________
Дата рождения _______________
Тел.: ________________________

Другие участники конфликта (с указанием контактных телефонов и даты рождения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предмет конфликта:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Конфликт связан с совершением правонарушения: нет / да (статья) __________________

□ личное заявление
□ организация: _____________   ____________________________
должность: ________________  ____________________________

Заявитель:
Фамилия _____________________  
Имя _________________________ 
Отчество_____________________        
Контактный тел. _______________

«___» _________________ 20___г.                   _____________________ (_______________)

«Согласовано»
Заместитель директора:                                     _____________________       Тарасенко О.О.

Заявку принял:
«___» ___________ 20___г.                             _____________________ (_______________)

Медиатор (-ы) (ФИО, контактный тел.): 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявление принимается к рассмотрению только в случае, если затрагивает интересы физического лица в возрасте до 30 лет