Приложение № 6
к административному регламенту по предоставлению  органами опеки и попечительства местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Сампсониевское, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги по даче согласия органа опеки и попечительства местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Сампсониевское  на заключение трудового договора с лицом, получившим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью, либо с лицом, получающим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и без ущерба для освоения образовательной программы

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________,_____________________ ,
(фамилия, имя, отчество*)                                                                      (дата рождения)
__________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный (ая) по адресу:
___________________________________________________________________
(место постоянной регистрации)
в лице представителя
______________________________________________,_____________________ ,
(фамилия, имя, отчество*)                                                                      (дата рождения)
__________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированного (ой) по адресу:
___________________________________________________________________
(место постоянной регистрации)
действующего на основании 
_______________________________________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
•	фамилия, имя, отчество*;
•	номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
•	год, месяц, дата и место рождения;
•	адрес проживания;
•	сведения об образовании и профессиональной деятельности;
•	сведения о составе семьи;
•	сведения о доходах;
•	сведения об имущественном положении;
•	и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
______________________________________________________________________ (наименование государственной услуги)
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг», ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих 
в предоставлении государственной услуги.
Настоящее согласие выдано сроком на __________ и вступает в силу с момента его подписания.                                                                                       (срок действия согласия)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, 
в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

«____»_______________г.		_________________________	
(дата)		(подпись с расшифровкой)	

*отчество указывается при его наличии