Приложение № 5
к административному регламенту по предоставлению  органами опеки и попечительства местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Сампсониевское, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги по даче согласия органа опеки и попечительства местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Сампсониевское  на заключение трудового договора с лицом, получившим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью, либо с лицом, получающим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и без ущерба для освоения образовательной программы

В местную Администрацию муниципального образования   муниципальный округ Сампсониевское	
                         ____________________________________________
                           (Фамилия, имя, отчество*главы)
от 
 ______________________________________________,
                       (Фамилия, имя, отчество*заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________
________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:________________________________________
________________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________
       Заявление
        о согласии на трудоустройство несовершеннолетнего
    Я, ___________________________________________________________________,
   (Фамилия, имя, отчество* родителя, законного представителя несовершеннолетнего) 
даю  согласие  на  трудоустройство  моего(ей)  несовершеннолетнего(ей) сына
(дочери, подопечного) ____________________________________________________,
                                      (Фамилия, имя, отчество*несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)
___________________________ года рождения, в ______________________________
_____________________________________________________________________________                                    (наименование организации)
в должности ______________________________________________________________
                                   (наименование должности)
с ______________________ по _________________________, для выполнения легкого труда
или для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда (зачеркнуть не нужную фразу)
«____»_________20__г.____________________(____________________________________)
                                            подпись заявителя                            расшифровка подписи
*отчество указывается при его наличии