Приложение № 4

Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________
Специалист: ____________________ 

к административному регламенту по предоставлению органами опеки и попечительства местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Сампсониевское, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга  по организации и осуществлению деятельности по опеке 
и попечительству,  назначению и выплате денежных средств на содержание детей,  находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств 
на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, 
в  Санкт-Петербурге, государственной услуги по даче согласия органа опеки и попечительства на заключение трудового договора с лицом, получившим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью, либо с лицом, получающим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и без ущерба для освоения образовательной программы

В местную Администрацию муниципального образования   муниципальный округ Сампсониевское 	
                                     ______________________________________________
                            (Фамилия, имя, отчество*главы)
от 
 ______________________________________________,
       (Фамилия, имя, отчество*несовершеннолетнего)
__________________________________ года рождения,
проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________
________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:________________________________________
________________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

Заявление
        о получении согласия на трудоустройство 
          Прошу дать мне __________________________________________________
                                                               (Фамилия, имя, отчество*несовершеннолетнего)
_______________________, _____________________________________________года рождения,
получившим общее образование или получающим общее образование (зачеркнуть ненужную фразу) в 
_________________________________________________________________________________
(указать образовательную организацию)

согласие на заключение трудового договора с __________________________________________________________________________________
(наименование организации)
для выполнения легкого труда
или для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда (зачеркнуть ненужную фразу) в должности _________________________________________________________
                                                                                  (наименование должности)
в период с _______________________ по ___________________________________.

«____»_____________ 20__ г. ______________________(____________________________)
                                                   подпись несовершеннолетнего          расшифровка подписи
*отчество указывается при его наличии